Pysy kärryillä dry needling:stä tiedemaailmassa

Tiedejulkaisuja julkaistaan valtava määrä internetissä. Osa on ilmaisia ja osa maksumuurin takana. Valtaosasta löytyy kuitenkin tutkimusten lyhennelmät, joissa kerrotaan yleensä tutkimusaihe, -asetelma, -tulokset sekä tutkimusten johtopäätökset.

Tutkimuksilla on hurjasti laatueroja ja niitä lukiessa täytyy osata silmäillä mitkä tekee tutkimuksista laadukkaita ja mitkä ei.

Mistä tietää yleispiirteiltään mitkä ovat laadukkaimpia tutkimuksia?

Laadukkaimmat analyysit
- Meta-analyysi (meta analysis)
- Systemaattinen katsaus (systematic review)

Parhaat yksittäiset tutkimukset
- Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT = randomized controlled trial)

Heikkolaatuisimmat näytöt
- Yksittäistutkimus (case study)

Dry needlingiä käsittelevissä RCT-tutkimuksessa kohderyhmä arvotaan tutkimusryhmiin joissa osalle tehdään dry needling-käsittelyä ja osalle ei joko tehdä mitään tai tehdään jokin verrokkihoito. Tyypillisesti dry needlingia tutkitaan kivun hoidon merkeissä, jolloin verrokkina voi olla vaikkapa puuduteaineinjektio, fysioterapia, ultraäänihoito tai lumehoito. Jotkut tutkimukset käsittelevät neulan asettamispaikan merkitystä tai paikallisen lihasnykäysvasteen (LTR) merkitystä käsittelyssä. Parin viime vuoden aikana dry needlingiä on tutkittu myös urheilun suorituskyvyn kannalta, joka kiinnostaa itseäni erityisen paljon. Tällöin tutkitaan esimerkiksi voimantuottoa, nopeutta, joustavuutta tai liikkuvuutta. Yleisesti RCT-tutkimus voidaan sokkouttaa (tutkittava ei tiedä mitä hoitoa saa) tai kaksoissokkouttaa (tutkittava sekä hoidon antaja eivät tiedä mitä hoitoa tutkittava saa).
On lähes sanomattakin selvää, että kaksoissokkoutus on mahdotonta kun tutkitaan dry needlingin vaikutuksia. Ongelmallista on myös sokkoutus, koska lumehoidon antaminen neulauksessa ei ole kovin luotettava. Joskus neulauksessa käytetään lumeena pelkkää neulan holkin napautusta, dynaamisen neulauksen verrokkina on pelkkä pintaneula tai neulan asettamispaikka on täysin muu kuin tyypillisesti käsiteltävä triggerpiste. Tutkittava voi olla silmät peitettynä, mutta jokainen neulauksen kohteena ollut tietää, että etenkin dynaamista neulotusta/pippurointitekniikkaa on vaikea olla huomaamatta. Lumeryhmän tai tutkimuksen verrokkiryhmän olemassaolo on kuitenkin tärkeä koska placebovaikutuksen merkitys on hoitovasteessa suuri. Placebolla tarkoitetaan siis positiivista hoitovaikutusta ilman että on annettu mitään vaikuttavaa hoitoa.

Meta-analyysi/systemaattinen katsaus kokoaa yhteen useita tutkimuksia ja niissä havaituista vaikutuksista tehdään yhteenveto. Tutkimuksiin valitaan yksittäisten tutkimusten joukosta ne, jossa asetelma on samankaltainen ja tieteellisesti luotettavimmasta päästä. Aina tämä ei ole mahdollista jonka vuoksi tutkimuksista ei voi välttämättä vetää isoja johtopäätöksiä. Dry needlingin osalta meta-analyysit päättyvät usein lauseeseen: "...mutta lisää tutkimustietoa tarvitaan". Tämä siitä syystä, että tulokset eivät ole täysin selviä.

Esimerkki dry needling-tiedejulkaisusta

 

Mistä tiedeartikkeleita sitten mm. löytyy?

PubMed = Laaja lääketieteellisten julkaisujen tietokanta

Google Scholar = Tuplasti enemmän tuloksia PubMediin verrattuna ja laajempi kattaus ilmaisia artikkeleita

 

Kyseisistä palveluista voi tilata koosteen joka tulee esimerkiksi viikoittain. PubMed:ssä Saved Searches-palvelu ja Google Scholar:n Alerts lähettävät halutessasi hakusanojen mukaan aina kun uusia tutkimuksia julkaistaan. Itse käytän Scholarin Alerts-vahtia, joka lähettää koosteen "dry needling" hakusanalla n. 2-3 päivän välein. Uudet tutkimukset eivät ole aina kiinnostavia, mutta sekaan mahtuu mielenkiintoisiakin tutkimusasetelmia aiheeseen liittyen. Joten jos ammattitaidon kartuttaminen kiinnostaa niin tieteellisen näytön ymmärtäminen on kokonaisuudessa merkityksellisessä roolissa kliinisen työn kanssa.

Kirjoittaja
Tuomas Liikala
Hyvinvointiverstas Relevo

Neulan anatomia

Akupunktioneulojen valmistajia ja merkkejä on suuri määrä ja valtaosa niiden valmistajista ovat Kiinassa ja Japanissa. Suomessa jälleenmyytävä yleisiä neulamerkkejä ovat mm. Hegu, Hwato ja Seirin.

Akupunktioneulojen ominaisuuksia

Terävyys ja terän malli

Terävyys on suoraan verrannollinen siihen kuinka helposti neulalla läpäistään iho sekä muita kudoksia tai miltä neuloitus tuntuu hoidettavalta. Eri valmistajilla on omat terämallinsa ja teroitustapansa (esim. kone- tai laserteroitus).   Laadukkaassa neulassa terävyys on tasalaatuista.

Neulan varren materiaali

Edullisissa neuloissa saatetaan käyttää halpaa terästä, joka hapettuu helposti muodostaen pinnalle epätasaisutta. Neulat voivat sisältää myös joitain ei-toivottuja aineita kuten nikkeliä (allergia). Kalliimmissa ja laadukkaissa neuloissa hapettumista ei tapahdu ja metalliseokset ovat puhtaampia.

Pituus

(mainitaan pakkauksessa)

Neulat ovat yleensä pituudeltaan 15mm jopa 120mm pituisia. Pituus on siis neulan varren mitta ilman pidikekahvaa. Käytettävästä kohteesta riippuen valitaan aina oikean pituinen neula. Valmistajilla on useita erimittaisia neuloja.

Paksuus

(mainitaan pakkauksessa)

Neulat ovat yleensä paksuudeltaan ohuimmista 0,12mm neuloista 0,4mm neuloihin. Käytettävästä kohteesta riippuen valitaan aina oikean paksuinen neula. Jotkut alueet ovat erittäin herkkiä, jolloin niihin ei kannata käyttää paksua neulaa. Mitä enemmän neulassa on pituutta, sitä enemmän siinä on yleensä myös paksuutta, jotta neulaa olisi helpompi käsitellä taipumatta. Paksuudella voidaan saada hieman eri vaikutuksia.

Kahva

(kuva saattaa olla pakkauksessa)

Pidikeahvoja valmistetaan eri materiaaleista, mutta käytön kannalta se on pääosin tottumiskysymys. Muovisissa kahvoissa käytetään yleensä värikoodauksia, joilla ilmaistaan neulan ominaisuuksia kuten paksuutta. Tämän lisäksi kahvoja on metallisia, osa on pinnoitettuja esim. kuparilla, kullalla, hopealla joilla ei ole dry needling-käsittelyssä merkitystä. Kahvojen päässä saattaa olla isompi pyöreä silmukka, joka vaikuttaa mahdolliseen ohjausputken halkaisiijaan.

Neulan pinnoitusmateriaali

(saatetaan mainita pakkauksessa)

Neula on voitu pinnoittaa liukasteaineella kuten silikonilla. Osassa neuloista aine on vain neulan päässä ja toisissa koko matkalla. Jos se on täysin pinnoitettu, se sopii huonommin mm. IMS-hoidoitoihin, jossa neuloihin johdetaan sähköä.

Neulojen pakkaustapa ja päiväys

(mainitaan pakkauksessa)

Neulat ovat pahvirasiaan pakattuja, yleensä 100 neulan paketteja. Neulat ovat tyypillisesti yksittäispakattuna suojakaasuun omiin kuoreensa jolloin neulat pysyvät steriileinä. Yksittäispakatut neulat ovat muutaman yksittäispakkauksen riveissä. Pakkaukset ovat irroitettavista toisistaan.

Joillakin valmistajilla neulat on pakattu useiden neulojen pakettiin (multi pack, 5-pack ym). Tällaiseen tapaan törmää joissain halvemmissa merkeissä. Tällöin neuloja menee steriiliyden menettämisen vuoksi hukkaan jos kaikkia rasian neuloja ei käytetä heti.

Paketeissa on Käytettävä ennen päiväys, jolla valmistaja lupaa steriiliyden keston. Kannattaa huomioida, että joissain halvemmissa neulamalleissa yksittäispaketit saattavat olla auenneita, jolloin neula ei ole enää steriili.

Ohjausputket

Ohjausputket helpottavat joissain tapauksessa neulan ohjaamista ja estää neulojen taipumista. Ohjausputkia on yleensä pidemmissä neuloissa, mutta myös lyhyitä ohjausputkellisia neuloja löytyy. Yleensä ohjausputket ovat pakattuina steriileihin pakkauksiin neulan ollessa valmiina putken sisällä, mutta joissain ohjausputki tulee paketin mukana erikseen. Ohjausputken irroitusmekanismit vaihtelee. Osassa lukitus on erillisellä kiilalla, laadukkaammissa merkeissä on oma lukituksen avauksen mekanismi joko liimakiinnityksellä, jossa liikutetaan neulaa lateraalisesti/pyöräyttämällä tai vaihtoehtoisesti kitkakiinnityksellä, jolloin holkki asetetaan ihoon ja neula joko painetaan tai napautetaan ihoon.

Kiila Ohjausputken ja neulan kahvan välissä on kiila, joka vapautetaan neula ohjausputkesta

Liimakiinnitys Neulan kahva on kiinnitetty ohjausputkeen pieneltä alueelta. Tässä ohjausputki asetetaan ihoa vasten, jonka jälkeen painetaan kahvaa sivusuunnassa tai kiertäen jotta neula vapautuu

Kitkakiinnitys Neulan kahva on puristettuna kiinni ohjausputken sisällä. Ohjausputki asetetaan ihoa vasten, jonka jälkeen painetaan neulaa ihoa kohti vapauttaen neulan.

 

Alennus yhdistyksen jäsenille Seirinin ja Hegun Onex:n neuloihin. Klikkaa tästä.

Dry needling – verotus ja lainsäädäntö

Terveydenhuollon ammattilaiset kuten hierojat, fysioterapeutit tai osteopaatit voivat kouluttautua dry needling-hoidon ammattilaisiksi peruskoulutuksen sekä ammattinsa tietyn työkokemuksen kartuttamisen jälkeen.

Hoidon aloittamista ennen täytyy miettiä muutamia asioita myös lainsäädännön kannalta. Alla on koostettuna dry needling-hoitoihin liittyviä asioita. Laki ja verohallinto eivät tunne termiä dry needling, joten sitä tulkitaan kuten akupunktiota. Valtaosa dry needling-hoitoa tekevistä toimivat yrittäjinä, joten käsitellään sitä myös heidän kannalta.

Dry needling-hoidosta verot ja lainsäädäntö

YRITTÄJÄNÄ

Arvonlisäverovelvollisuus

– Dry needling-hoito on arvonlisäverollista hoitoa. Arvonlisäveroton terveydenhuollon palvelu (AVL 34§) vaatii, että hoitomuoto kuuluu terveydenhuollon peruskoulutukseen. Tämän määrittää voimassa oleva terveyden- ja sairaanhoidon arvonlisäverotuksen ohjeistus.

Tässä on kuitenkin poikkeus: jos dry needling-hoitoon tullaan lääkärin lähetteellä ja:

  1. tekijä on Valviran JulkiTerhikki-rekisterissä oleva terveydenhuollon ammattilainen ja on saanut täydennyskoulutuksen dry needling-hoitoon
  2. yksityisestä terveydenhuollon toiminnasta on tehty ilmoitus Aluehallintovirastolle eli AVI:lle (itsenäinen ammatinharjoittaja) tai haettu lupa AVI:lta tai Valviralta (yksityinen palveluntuottaja)

tällöin hoidosta ei makseta arvonlisäveroa.

Täytyy kuitenkin muistaa, että terveydenhuollon palvelut ovat arvonlisäverotonta palvelua (AVL 34§). Jos arvonlisäverollisen liikevaihdon osuus liiketoiminnasta ei ylitä vähäisen liiketoiminnan rajaa (10 000€ vuonna 2018), ei arvonlisäverovelvolliseksi ole tarve liittyä. Tällöin voidaan myydä myös dry needling-hoitoa ilman arvonlisäveroa (AVL 3§:n perusteella). Tämä koskettaa valtaosaa ammattilaisista, koska suurin osa yrityksen liikevaihdosta kertyy terveydenhuollon palvelusta (mm. fysioterapia tai hieronta), joka ei kasvata arvonlisäverollisen toiminnan liikevaihtoa. Tässä esimerkissä vain dry needling-hoitoihin liittyvä myynti kerryttää kyseistä liikevaihtoa ja alarajan ylittämiseen vaatisi melkoisesti neulottelua.

Yksinkertaistettuna:

Jos myyt fysioterapia tai hierontapalveluita 40 000€:lla ja dry needling-hoitoa, kinesioteippausta ja luentoja 7000€:llä, ei ole välttämätöntä liittyä arvonlisäverovelvolliseksi.

Jos yrityksen liiketoimintaan kuuluu paljon arvonlisäverollista toimintaa, tällöin ALV-velvollisuus saattaa olla tarpeellista ja välttämätöntä.

Arvonlisävero tai arvonlisäverottomuuden peruste on joka tapauksessa aina mainittava lasku- ja kuittimerkinnöissä.

Esimerkit tositemerkinnöistä:

Jos olet arvonlisäverovelvollinen:

Palvelu – Hinta – ALV
Fysioterapia 50min – 60,00€ – Ei sis. ALV (AVL 34§)
Dry needling – 5,00€ – 0,97€ (24%)

Jos et ole arvonlisäverovelvollinen:

Palvelu – Hinta – ALV
Fysioterapia 50min – 60,00€ – Ei sis. ALV (AVL 34§)
Dry needling – 5,00€ – Ei sis. ALV (AVL 3§)

Jos teet dry needling-hoitoa lääkärin lähetteellä:

Palvelu – Hinta – ALV
Fysioterapia 50min – 60,00€ – Ei sis. ALV (AVL 34§)
Dry needling – 5,00€ – Ei sis. ALV (AVL 34§)

TERVEYDENHUOLLON AMMATTIHENKILÖNÄ

Ilmoitusvelvollisuus ja valvonta

– Toimitiloissa tehtävistä dry needling-hoidoista ei tehdä erillistä ilmoitusta.

– Toimintaa valvoo aluehallintovirasto eli AVI.

Valvontatoiminnasta on ollut epäselvyyttä. Yksittäisenät kunnan terveydensuojeluviranomaiset ovat tehneet valvontatarkastuksia yksityisen terveydenhuollon toimipisteeseen terveydensuojelulain puitteissa. Terveydensuojelulain mukainen ilmoitus
tehdään ihon läpäisyä harjoittavista toiminnoista (mm. injektiot, tatuointi, lävistykset), jotka eivät kuulu terveydenhuollon lainsäädännön ja AVI:n valvonnan piiriin. Myös dry needling on rajattu terveydensuojelulainsäädännön ulkopuolelle.

Silloin kun toiminta kuuluu yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain ja asetuksen piiriin, toisin sanoen toiminnasta tehdään joko lupahakemus tai ilmoitus aluehallintovirastoon, se ei ole terveydensuojeluviranomaisen valvontaan kuuluvaa toimintaa. Toiminnanharjoittajan on tällöin oltava terveydenhuollon ammattilainen.

YHTEENVETO

– Dry needling-hoidosta maksetaan arvonlisäveroa, pl. jos hoito tehdään lääkärin lähetteellä tai tekijä ei ole arvonlisäverovelvollinen

– Terveydenhuollon ammattilaisten dry needling-hoitoa valvoo AVI ja Valvira.

Kirjoittaja
Tuomas Liikala
Hyvinvointiverstas Relevo

Dry needling ei ole pelkkää kivunhoitoa

Sain tähän kirjoitukseen inspiraation kuluvana kesänä paikkakunnallani järjestettävästä korkeushyppykarnevaalista. Kuivaneulotusta eli dry needling-käsittelyä on käytetty laajasti kivunhoitoon ja siitä on runsaasti tutkimusnäyttöä. Olipa kyse sitten hartian, olkapään, alaselän tai alaraajojen pehmytkudoskivuista johtuva vaiva niin näihin kuivaneulotus on hyvinkin käyttökelpoinen hoitomuoto. Tästä ei kuitenkaan sen enempää ja näihin aiheeseen keskitytään myöhemmin.

Tässä tekstissä pureudutaan siis kivunhoidon sijasta suorituskykyyn. Kenellekään ei liene epäselvää, että suuressa osassa urheilulajeista alaraajojen voimantuotto on äärimmäisen tärkeässä roolissa. Näihin lihasryhmiin lukeutuu siis vahvat reisien, pakaroiden ja pohkeen alueen lihakset.

Alaraajojen triggerpisteiden neulotuksen vaikutuksista suorituskykyyn on tutkittu muutamaan otteeseen. Tässä tutkimuksessa tutkittiin pohjelihasten neulotusta ja sen vaikutusta hyppykorkeuteen ja siinä saatiin yli 3cm parannus lähtötasoon verrattuna. Toisessa hiljattain julkaistussa tutkimuksessa neuloteltiin laajemmin alaraajojen lihaksia ja sen tuloksissa saatiin juuri samankaltainen tulos. Pohjelihasten neulotuksella saatiin suorituskyvyn kasvua hyppykorkeudessa, voimatasoissa ja vauhdissa kaksi-neljä päivää neulotuksen jälkeen. Kun tutkittiin reisien dry needling-käsittelyä neljän viikon ajan ammattilaistason jalkapallon pelaajilla, havaittiin lihaskestävyyden paranemista ja lonkan koukistuksen liikeradan kasvua sekä lisääntynyttä polven ojennusvoimaa. Vaikutukset oli havaittavissa jopa 4 viikkoa käsittelyn jälkeen. Vammariski pieneni myös loppukauden ajaksi.

Tutkimukset ovat tehty 2017-2018 aikana. Niitä tarvitaan lisää, mutta näytöt ovat erittäin lupaavia.

Reisien ja pohkeen neulotusta

YHTEENVETO

Suorituskyvyn kasvua saadaan aikaiseksi jo yksittäisten neulotuskertojen jälkeen ainakin kaksoiskantalihaksen (pinnallisen pohjelihaksen) triggerpisteiden neulotuksessa. Neulotus kannattaa ajoittaa kuitenkin 48-96h ennen suoritusta.

Pidemmän dry needling-hoitojakson jälkeen voidaan saada pidempiaikaisia vaikutuksia ainakin reisilihaksien liikkuvuuteen ja voimantuottoon.

Kirjoittaja
Tuomas Liikala
Hyvinvointiverstas Relevo

 

Lähteet:

Bandy WD. ym., Comparison of dry needling vs. sham on the performance of vertical jump, 2017

Hacer C. ym., Effect of Dry Needling on Thigh Muscle Strength and Hip Flexion in Elite Soccer Players, 2017

Devereux F. ym, The Effects of Myofascial Trigger Point Release on the Power and Force Production in the Lower Limb Kinetic Chain, 2018

Blogi tulossa!

Blogiin tulevat kirjoittamaan dry needling-hoidosta rautaiset ammattilaiset yhdistyksen jäsenistä vieraileviin “artisteihin”. Aiheet liikkuvat laidasta laitaan kokemuksista, käyttökohteista ja kaikesta aiheeseen liittyvästä, sinuakin hyödyttävään tietoon!

Gastrocnemiuksen kuivaneulotus